Psicoterapia Comportamental: As 3 Ondas

Neste último sábado (02/03) fiz um curso onde se falou principalmente das 3 ondas da psicoterapia comportamental. Foi muito interessante e passarei aqui um pouco do que me foi passado lá. Primeiro, são chamadas de Ondas por serem praticamente revoluções dentro da área da psicoterapia em geral e sobretudo da psicoterapia comportamental. Aqui, como no curso, falarei mais sobre a 3ª Onda, porém, de uma maneira mais breve.

1ª Onda:

A primeira onda, ocorrida nos anos 50, caracteriza-se como a terapia comportamental clássica e a modificação do comportamento. A psicoterapia comportamental nessa época, seguia as bases do modelo pavloviano, com técnicas de exposição à estímulos e dessensibilização sistemática (controle respondente, basicamente), por exemplo.

A modificação do comportamento já era feita com base em uma análise de contingências nas quais o sujeito estava envolvido e das quais seus comportamentos eram função, ou seja, já era operada por um sistema de "recompensas" (controle operante, basicamente).

A primeira onda recebeu críticas. As principais são as de que a terapia comportamental era ofensiva à liberdade pessoal do homem, que era uma psicoterapia superficial e que só atenderia problemas simples, ou seja, desqualificava o ser humano e a problemática que ele apresentava, além de não contemplar a complexidade das ditas "funções mentais" superiores e da linguagem.

2ª Onda

A segunda onda se caracteriza pela revolução cognitivista que marcou os anos 60. Há uma abordagem mais racionalista, onde se elucida a reestruturação cognitiva (crenças) e a terapia cognitivo-comportamental se torna forte, sobre um paradigma mediacional. A terapia racionalista foi proposta por Beck e Ellis. O paradigma dessa terapia é o seguinte:

A -> B -> C, sendo

A = Ambiente

B = Crenças

C = Comportamentos, sentimentos, etc.

Segundo eles, o modo como o ser humano pensa é que determina como ele se comporta. E, entretanto, a terapia cognitivo-comportamental, assim como a terapia comportamental pura, procura ser uma teoria científica.

A segunda onda, no Brasil, não teve a mesma repercussão vista em outros lugares do mundo. A terapia cognitiva-comportamental teve vários motivos para se instalar com tanta força e uma delas é a crítica à análise do comportamento verbal proposta por Skinner. Devido a essa falta de força dela aqui no Brasil, comparado ao resto do mundo, os analistas do comportamento avançaram em relação aos estudos na área do Comportamento Verbal (que ainda é uma área negligenciada, se me permitem a opinião pessoal) e também da equivalência de estímulos. Esta última, implica uma capacidade do homem de conseguir associar "qualquer coisa a qualquer coisa", ou em um exemplo simples, conseguir ler ouvir/falar "cachorro", ler CACHORRO e ver o animal em si e responder da mesma maneira frente aos três estímulos, diferentes em propriedade.

3ª Onda

A terceira onda são as chamadas terapias contextualistas. Isso implica que a terapia depende de contextos. Entre elas destacam-se a ACT, a FAP e a DBT:

1) ACT: Terapia de Aceitação e Compromisso (proposta por Hayes - Teoria dos Quadros Relacionais). Ela tem como objetivo criar flexibilidade psicológica, ou seja, aceitar eventos privados que são desagradáveis para manter ações que são importantes e valorizadas pelo indivíduo para que ele tenha uma vida mais significativa. Por outro lado, é a comunidade verbal em que esse indivíduo está inserido que ensina que o certo é estar bem e que a tristeza é um problema que deve ser resolvido a qualquer custo. O foco de intervenção da ACT é a Aceitação desses eventos que são ruins para o sujeito de modo que ele não resista a eles e os sinta, para evitar um futuro sofrimento adicional. Também se foca na Escolha, que deve ser baseada na experiência/história do indivíduo sem repetir erros. E também se foca na Ação, que deve ser direcionada para o futuro e comportamentos abertos, que podem ser mudados. Para intervenção, é corriqueiro que o terapeuta use metáforas e técnicas (que não serão explanadas nessa postagem).

2) FAP: Psicoterapia Analítica Funcional (proposta por Kohlenberg e Tsai) que tem como "base" consciência, coragem, amor e Behaviorismo.

O foco principal da FAP é a relação terapêutica, onde são valorizadas as contingências da sessão, onde ocorre a modelagem de comportamentos em sessão e o reforçamento natural de comportamentos assertivos apresentados pelo cliente. É muito importante dizer que, os comportamentos que podem ser apresentados pelo cliente são "divididos" em 3 categorias, digamos assim. São os CRBs/CCRs (comportamentos clinicamente relevantes) 1, 2 e 3, onde

CRBs1: é geralmente a queixa apresentada pelo cliente, os comportamentos desadaptativos e disfuncionais que ele apresenta;

CRBs2: é basicamente a melhora dos CRBs1. Comportamentos que se tornam mais assertivos e produtivos comparados aos comportamentos descritos na queixa; e os

CRBs3: aqui é o comportamento de auto-análise feito pelo cliente. Onde ele aprende a discriminar as variáveis das quais seus comportamentos são função, podendo assim, agir mais assertivamente no ambiente em que está inserido.
 O processo terapêutico técnico da FAP é permeado por 5 regras: 1) prestar atenção nos CRBs do cliente; 2) Evocar CRBs do cliente; 3) Reforçar CRBs2; 4) Observar os efeitos da intervenção; 5) modelar CRBs3 no cliente.

3) DBT (Terapia Comportamental Dialética, proposta por Marsha Linehan). Essa é uma terapia desenvolvida para o tratamento do transtorno Borderline, que é considerado como uma vulnerabilidade em relação ao ambiente invalidante (punitivo/estressor) que o sujeito está inserido. O tratamento se dá através da orientação e compromisso por parte dos envolvidos e muitas estratégias de tratamento podem ser paradoxos, metáforas, a confrontação para conseguir a extinção de padrões rígidos de comportamento, buscando a validação, a análise comportamental, a solução de problemas. Há também a comunicação recíproca e irreverente entre psicoterapeuta e cliente, obviamente que em "doses ideais", afinal, a terapia não pode se tornar um palco de stand-up comedy.

Bom, espero que eu tenha conseguido passar um pouco do que aprendi no curso. Eu não sabia muito sobre a ACT e a DBT. Das três, a FAP é minha preferida. Sou apaixonado pela Psicoterapia Analítica Funcional. E vocês, qual vocês preferem?

 

Comportamental e Cognitivo-Comportamental

Muitas pessoas acham que a abordagem cognitivo-comportamental seria uma vertente da abordagem comportamental. Essas pessoas estão enganadas, ao meu ver. Se ela for uma vertente, seria da própria abordagem cognitiva, que pegou "emprestado" nossas técnicas, digamos assim. No entanto, não creio que quando Watson publicou seu manifesto "A Psicologia como o Behaviorista a Vê", ele teria noção das proporções que essa nova escola de pensamento tomaria. Skinner estudou Watson, Pavlov, Thorndike e muitos outros até formar o que ele próprio chamou de Behaviorismo Radical. Por outro lado, Aaron Beck chegou à sua teoria cognitiva através do estudo de outros teóricos, obviamente, mas principalmente estudando pessoas depressivas.

Há também pessoas que dizem (inclusive profissionais da área) que a abordagem comportamental e a abordagem cognitivo-comportamental são a mesma coisa. Isso é simplesmente um absurdo para mim. Elas são filosofica e epistemologicamente diferentes. Enquanto nós behavioristas entendemos que a causa do comportamento humano são as variáveis ambientais das quais ele é função, os cognitivistas (que a partir de agora englobará, no texto, tanto os cognitivistas "puros" como os cognitivos-comportamentais) entendem que pensamentos e sentimentos o são. Por exemplo: "aquele cara bateu no irmão porque estava com raiva". Nós diríamos, talvez, que ele agrediu o outro em decorrência do próprio comportamento deste outro, que é aversivo pra ele; e a agressão seria uma forma de contracontrole, retirando do meio a estimulação aversiva que o está controlando. Já a raiva sentida vem justamente como efeito colateral deste controle aversivo sob o qual ele está.

Os cognitivistas assumem a existência de uma mente humana e atribuem comportamentos a ela, enquanto que nós entendemos mente como um termo que engloba uma série de comportamentos encobertos, como o pensar, o perceber, etc. (embora eu mesmo não admita a existência de uma mente e nem gosto de usar esse termo. Sim, sou chato!).

Na verdade, mais do que a mente, os cognitivistas "se escondem" atrás das chamadas "teorias do cérebro", atribuindo causas comportamentais aos funcionamentos neurofisiológicos do homem. Obviamente que eles estão envolvidos no comportamento humano, mas, por exemplo, a liberação de neurotransmissores (NTs) depende também de um evento no meio em que o sujeito está inserido.

Devemos entender o funcionamento respondente de um organismo como uma alteração decorrente de uma alteração no próprio meio, ou seja, até mesmo o biológico do homem responde em função das contingências que o controlam. Um exemplo: uma pessoa está andando tranquilamente pela rua e, de repente, aparece um cão bravo latindo e rosnando para ela. Há a liberação de NTs, como a adrenalina, e suas mãos ficam frias, o coração dispara, há sudorese fria, os pêlos eriçam, etc. Todas essas respostas estão em função da alteração no meio (que antes era tranquilo e, agora, tem um estímulo aversivo presente: o cão bravo.) em que a pessoa está inserida.

Através dessas últimas colocações também conseguimos dizer que, ao contrário do que os cognitivistas acreditam, as emoções também não são causas do comportamento, mas simplesmente, comportamentos que encontram-se em função das contingências, afinal, emoções também são respostas fisiológicas do sujeito, decorrentes de uma alteração no meio e também têm valor de sobrevivência. Embora emoções podem surgir através de lembranças, do ouvir uma música, etc., que, de certa maneira, são alterações no meio.

Com relação à psicoterapia, o trabalho dos cognitivistas é de, resumidamente, mudar o modo como o cliente vê o mundo através da mudança dos chamados processos cognitivos, isto é, através do modo como ele pensa e como ele percebe as coisas ao seu redor. Já a terapia comportamental muda a visão de mundo do cliente, através de mudanças comportamentais e contingenciais. É o movimento contrário. Cognitivistas tentam mudar de dentro pra fora e nós de fora pra dentro.

Diziam-me que a abordagem comportamental só está viva atualmente por causa dos cognitivos-comportamentais. Eu digo exatamente o contrário: a abordagem cognitiva só está viva hoje porque sem as nossas técnicas, ela não se estabeleceria nem se manteria.

O texto de hoje foi feito sem referências formais. Só com o que eu aprendi com meus estudos, porém, tive a ajuda do nosso querido Alessandro Vieira dos Reis, com este texto, onde ele aponta 7 diferenças entre o cognitivismo e o comportamentalismo (o blog dele é ótimo, sigam!).

Dica de leitura: Capítulo 6 do livro Questões Recentes na Análise Comportamental do Skinner.